Детский аутизм и смысловая наполненность термина «Расстройства аутистического спектра»

Воронков Борис Васильевич – кандидат медицинских наук, доцент кафедры психоневрологии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО СПбГПМУ.

Рубина Людмила Павловна – заслуженный врач РФ, врач-психиатр СПб ГКУЗ «ЦВЛ “Детская психиатрия” им. С.С.Мнухина». Макаров Игорь Владимирович – доктор медицинских наук, профессор, рук. отделения детской психиатрии ФГБУ «СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева», профессор кафедры психиатрии и наркологии ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И.Мечникова», председатель секции детской психиатрии Российского общества психиатров, главный детский специалист-психиатр Минздрава России в СЗФО.

В последние годы в специальной литературе, материалах конференций и съездов, на высоких совещаниях звучит тревога, переходящая в панику, в связи с буквально захлестнувшим научное сообщество и околонаучные круги (вплоть до медийных) наступлением детского аутизма (ДА), носящего почти всепоглощающий характер, и т.д.

Такое состояние дел привело даже к тому, что некоторые губернаторы регионов России обсуждают с представителями комитетов по здравоохранению возможность введения должности главного специалиста по ДА, создаются центры помощи именно пациентам-аутистам, а поскольку «проблема серьезна», то под это запрашиваются разнообразные гранты.

Думается, что в мультидисциплинарной помощи нуждаются больные не только с ранним ДА (РДА), но и с любой другой патологией (умственной отсталостью, девиациями поведения, задержками психического развития и др.). Ведь ситуация с психолого-педагогическим и медико-социальным сопровождением психически больного ребенка примерно одинакова для всех пациентов, а ДА не является чем-то исключительным и имеющим пальму первенства перед иными психическими заболеваниями. Несомненным является и то, что в последние годы появился, видимо, чрезвычайно модный диагноз «расстройства аутистического спектра» (РАС), все чаще заменяющий и подменяющий диагнозы синдрома Каннера, синдрома Аспергера, органического аутизма. Интересно, что диагноз РАС часто и весьма активно стали выставлять не психиатры, а врачи других специальностей (неврологи, педиатры), а также неврачи (психологи, логопеды-дефектологи и некоторые другие).

В нашей практике появились случаи, когда о диагнозе РАС родителям говорят учителя, социальные работники, воспитатели детских садов. При этом уровень психиатрической квалификации данных «специалистов», мягко говоря, вызывает серьезные сомнения, кстати, и законность выставления психиатрического диагноза непсихиатрами заставляет задуматься о возможных юридических последствиях для таких «специалистов», хотя бы, например, за правомочность выставления психиатрических диагнозов, нанесение морального ущерба родителям, узнающим о РАС (читай – аутизма) у их ребенка.

ОБСУЖДЕНИЕ

В соответствии с гипотезой, что аутизм Каннера – результат асинхронии развития функций, т.е. он является вариантом эволютивного дизонтогенеза шизофренического спектра, синдрому Каннера отводится промежуточное место «в континууме» патологии личностного развития от конституциональных шизотипических, шизоидных к промежуточным – типа синдрома РДА Каннера, и от последних к постприступным (процессуальным шизофреническим) типам личностного поражения. Следует отметить, что подобная гипотеза нарушения развития при синдроме Каннера далеко не бесспорна.

Отсутствие воображения, взаимности в общении, способности понимать смыслы и значения, буквальность восприятия и т.д. вполне могут быть не следствием недоразвития, а такой же генетически обусловленной данностью, как, например, длительность инкубационного периода и характер сыпи, заложенные в программе коревого вируса. Понятия континуума и тем более шизофренического спектра по смыслу должны включать родственные структуры, в то время как конституционально аномальные личности и постпроцессуальный дефект личности – качественно разные образования. Необходимость в ряде случаев дифференциальной диагностики между ними не доказывает, что это явления родственного порядка. И чем вообще должна определяться «родственность»?

Родственность не означает даже близости, и мы неплохо это знаем по семейным отношениям. Шизоидные личности нередко выявляются в семьях больных шизофренией, но это обстоятельство нисколько не влияет на вероятность для них заболеть психозом. Скорее это говорит о генетических различиях между ними. О родстве патогенетических механизмов говорить еще труднее, да и знаем мы о них недостаточно.

Опора на клиническую картину еще менее надежна, так как диагностические сложности чаще говорят не о сходстве симптоматики, а о разной ее трактовке психиатрами различных школ. Понятие «спектр» подразумевает круг близких явлений или плавно переходящих одно в другое (например, цветовой спектр), или имеющих как минимум в проявлениях своих неоспоримо родственную клиническую общность. Использование этого термина для обозначения «родственных» клинических структур, к которым причислены шизоидные личности, шизотипические расстройства, шизофренический психоз, возможно, было бы оправданным, если бы критерии «родственности» были более явными, прослеживались тенденция к взаимной трансформации этих состояний и в обязательном порядке объединяющий их клинический признак. Всего этого мы не наблюдаем. Тем более сомнительной представляется правомерность отнесения к болезням так называемого шизофренического спектра синдрома Каннера, не имеющего с шизофренией ни генетической связи, ни общих механизмов симптомообразования, ни свойственной шизофрении прогредиентности, ни сходства самого феномена аутизма.

Следует сказать, что в состав РДА включены синдромы, имеющие различные патогенетические механизмы и клинические особенности, объединенные качественно разными нарушениями в сфере общения. Свою лепту в сегодняшнюю ситуацию всплеска диагностики ДА внесли работы Л.Уинг, которая еще в 1980-е годы посчитала синдромы Каннера и Аспергера и другие состояния неконтактности явлениями однородными (!?), различающимися степенью тяжести, и выдвинула представление об АС расстройств.

Однако именно расстройства общения послужили и до сих пор служат основанием для включения в АС заболеваний, сопровождающихся нарушением общения, социального взаимодействия, социального понимания и воображения, причем три последние признака в повседневной диагностической практике постепенно стали не более чем фигурой речи.

Оперевшись на однородность аутистических расстройств, различающихся степенью тяжести, разным уровнем развития, возрастной изменчивостью и сильными индивидуальными различиями и, соответственно, различными возможностями социального взаимодействия, Л. Уинг включила в «спектр» родственных нарушений, страдающих дефектом коммуникативных навыков, ряд заболеваний, по своим генетическим, клиническим и прочим особенностям, имеющих, по нашему мнению, между собою явно недостаточно общего, тем более однородного, чтобы соседствовать в границах единого спектра. Л.Уинг заслужила право на свою систему взглядов. Кстати, как и любой специалист, занимающийся этими, да и любыми другими проблемами.

Нам, в свою очередь, хотелось бы высказать некоторые собственные соображения относительно основополагающих характеристик отдельных заболеваний, объединяющих их в так называемый АС. В этой связи хотелось бы получить ответ на вопрос: что общего или хотя бы однородного в клинической картине, а также причинах и самом качестве неконтактности у постоянных представителей так называемого АС – ребят с синдромом Аспергера и, например, болезнью Каннера, у которого вообще отсутствуют какие-либо социальные представления и который, не присутствуя в нашем смысловом поле, «плохо осознает существование других людей и их чувств»?

«Психопат» Аспергера неспособен к метакоммуникационному общению, естественной импровизации, из-за чего к постоянно меняющемуся миру приспособиться не может и реально помочь ему не могут ни формально высокий интеллект, ни социальный опыт, ни психотерапия, хоть всю жизнь с ним ею занимайся, и главное – не хватает ему интуиции, благодаря которой мы чувствуем партнера по общению и саму ситуацию. И научить этому невозможно. И мы понимаем это не как своеобразное развитие, а как биологический дефект. Именно отсюда проистекают неразрешимые проблемы для его социальной интеграции.

К сожалению, внедрение понятия «спектр», не прояснив сути сложнейших расстройств – социальной слепоты, отсутствия воображения, буквального восприятия и т.п., повлекло за собой их упрощенное понимание, как правило, игнорирующее попытки их клинической расшифровки, а применение в качестве критерия диагностики банального нарушения общения открыло ворота для наполнения спектра патологией, абсолютно несхожей между собой по происхождению, механизмам и клинической картине.

Поскольку РАС оказались объединенными формальным признаком житейски понимаемого нарушенного общения, неудивительно, что соседями по спектру наряду с синдромами Каннера и Аспергера оказались и синдром Ретта и деменция Геллера.

Вопрос в том, насколько корректно вычленять в руинирующих катастрофах, развале психики и речи в качестве их сути всего лишь утрату коммуникативных навыков, относить последние к аутистическим расстройствам и на этом основании пополнять ими так называемый АС. К давно известной деменции Геллера и описанному в 1966 г. синдрому Ретта, получивших название поздно начавшегося или вторичного аутизма, спешно присоединяются другие заболевания, обусловленные наследственной или хромосомной патологией (болезнь Дауна, синдром Ангельмана, синдром ломкой Х-хромосомы – синдром Мартина–Белл, фенилкетонурия и др.), а также обменными и органическими заболеваниями мозга, в частности, синдромом дефицита внимания и гиперактивности и туберозным склерозом.

К чему эта спешка? Нам кажется, что в ее основе стремление не выпасть из модного тренда, а не из рамок научной истины. А ведь многие десятки лет как-то жила вся эта патология сама по себе, не числясь спектральными расстройствами. На пути постижения тайн психики и ее расстройств стоят выстроенные природой гигантские преграды.

При отсутствии реальных прорывов в постижении сути психических расстройств (в том числе аутизма) безудержное размножение новых, клинически не очерченных, «спектральных» его разновидностей по существу не более чем проявление квазинаучной активности, ведущей к созданию не имеющей клинического содержания фантомной психиатрии или психиатрии для бедных, для которых главным, а может быть, единственным профессиональным руководством является очередное издание Международной классификации болезней (МКБ).

Литература демонстрирует прямо-таки лихорадочный поиск аутистистичности при разной патологии, а сотни статей, употребляющих словосочетание АС, вероятно, дарят их авторам сознание пребывания на гребне современной науки. Хотелось бы, пусть в нескольких словах, услышать, каким образом слово «спектр» помогает приверженцам его употребления лучше понимать понятия, которые они включают в круг этого самого спектра, ставшего котлом, включающим генетически и клинически разнородные психические расстройства, объединенные всего лишь формальным признаком нарушенного социального взаимодействия.

Границы спектра стали практически неразличимыми. АС, объединивший принципиально разнородную патологию на базе весьма поверхностного, исключительно формального, скорее словарного, чем сущностного сходства, был обречен стать аморфной, не имеющей клинического суверенитета, а следовательно, склонной к неограниченному разбуханию, конструкцией. Поветрие рассматривать все психические болезни как проявление какого-нибудь спектра (шизофренического, аутистического и т.п.), бездумное, эхолалическое повторение слова («спектр») в разных контекстах и сочетаниях авторы статьи считают явлением временным, вероятно, связанным с недоступностью проникновения в тайны «вещи в себе», хотя и очень модным (пока).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ  Всеобъемлющая и, на наш взгляд, наукообразная, а не научная расширительная трактовка истинного ДА связана с двумя основными факторами:  1. Выставление этого диагноза врачами, не имеющими психиатрического образования и не выбравшими для себя психиатрию делом жизни (вариант с людьми без медицинского образования, но охотно находящими аутизм у окружающих, здесь не обсуждаем). В этом случае относительно поверхностные психиатрические знания приводят к тому, что при выставлении диагноза РДА (особенно РАС) вырываются из общего контекста отдельные симптомы (стереотипии, отсутствие речи, отказ от взгляда в глаза и др.), которые приписываются лишь одному ДА, хотя даже по международным классификациям (МКБ или Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) для установления этого диагноза нужен определенный набор устойчивых симптомов.

2. Выставление этого диагноза врачами-психиатрами (частью из них) с весьма расширительной трактовкой теперь уже не РДА, а РАС. Этому способствуют появившиеся шкалы клинической оценки аутизма у детей, механическое заполнение которых часто «выявляет» ДА и при умственной отсталости, и при шизоидной психопатии, и при сенсомоторной алалии, и при ряде других заболеваний. Наверное, здесь можно только дискутировать о качестве психиатрического образования и необходимости приоритета клинической феноменологии (диагностики) над вторичными методами и методиками обследования больного. Употребление термина «спектр» ни на йоту не приближает к пониманию сути страдания ни в психиатрии, ни в соматических дисциплинах.

Если в психиатрии в спектры стремятся объединить иногда похожие по звучанию, или, опираясь на крайне ненадежные в диагностике проявления (например, дисгармонию в общении), принципиально разнородные вещи, то врачи-интернисты с тем же правом в единый спектр могут включать все заболевания, объединенные болевыми ощущениями (от механических травм до воспалительных и онкологических и других процессов).

С не меньшим правом на основе отказа функции в спектр может объединиться все перечисленное нами вместе с последствиями нарушений мозгового кровообращения, в частности, равно как и с признаками увядания организма вообще. Продолжать можно до бесконечности.

В конце концов, вся медицинская наука есть не что иное, как спектр болезней, быстро или постепенно, сводящих человека в могилу. Порочность подобной логики дополнительных доказательств, на наш взгляд, не требует.