Речевые нарушения и дисфагия у сосудистых больных: как они сочетаются и почему это важно для логопеда

В нейрореабилитации логопед все чаще работает не только с речью, но и с нарушениями глотания. После инсульта, черепно-мозговой травмы или удаления опухоли мозга эти два нарушения нередко возникают вместе — и усиливают друг друга. Понимать механику их сочетания необходимо, чтобы грамотно выстроить приоритеты в работе и не упустить жизненно важные осложнения. В этой статье — о том, как речевые расстройства и дисфагия соотносятся при разных топиках поражения мозга.

Почему дисфагия опасна

Нарушение глотания — это не просто неудобство. Дисфагия у неврологических пациентов ведет к серьезным системным последствиям:

• аспирационные пневмонии — одно из ведущих осложнений и причин смертности после инсульта;
• дыхательная недостаточность;
• обезвоживание и нарушение водно-электролитного баланса;
• дефицит питания и нарушение энергетического обмена;
• психологические расстройства, снижение качества жизни.

Речевая функция не является витальной — ее нарушение не угрожает жизни напрямую. Но дисфагия требует немедленного внимания именно потому, что ее последствия могут быть летальными. Логопед, работающий с сосудистыми пациентами, должен уметь оценивать обе проблемы.

Речевые расстройства при поражении левого полушария

При левополушарных сосудистых поражениях страдают все виды речи: экспрессивная и импрессивная, чтение и письмо. Нарушения других высших психических функций — внимания, памяти, гнозиса — дополнительно усугубляют речевой дефект.

Основные речевые расстройства при поражении левого полушария:

• афазии различных форм;
• дизартрии;
• речевой мутизм;
• дисфонии.

В клинической практике широко применяется классификация афазий А. Р. Лурия, включающая: эфферентную и афферентную моторные афазии, динамическую, сенсорную, акустико-мнестическую, семантическую, амнестическую и проводниковую афазии. С развитием нейровизуализации (МРТ, КТ) диагностируется также подкорковая афазия. В контексте дегенеративных заболеваний ЦНС неврологи, генетики и логопеды используют термин «прогрессирующая афазия».

Как сочетаются афазия и дисфагия

При левополушарных поражениях с моторными и передними подкорковыми афазиями у пациентов часто диагностируется нарушение оральной фазы глотания разной степени выраженности. Механизм понятен: из-за нарушения тонуса мышц речевого аппарата пищевой комок не формируется должным образом и не продвигается к глотке.

Иными словами, та же мышечная дисфункция, которая искажает артикуляцию, нарушает и начальный этап акта глотания. Это важно учитывать при планировании занятий: работа с оральным праксисом одновременно касается и речи, и безопасного питания.

Правополушарные и стволовые поражения: дисфагия в сочетании с дизартрией

При поражениях правого полушария и стволовых структур мозга клиническая картина иная: на первый план выходит дизартрия в сочетании с нарушением глотания.

Все формы дизартрий — бульбарная и псевдобульбарная, мозжечковая, кинетическая и кинестетическая, подкорковая — могут сопровождаться нарушениями как оральной, так и фарингеальной фазы глотания.

Это означает, что при любой форме дизартрии у сосудистого пациента логопеду необходимо не только оценивать речь, но и отдельно проверять безопасность глотания. Фарингеальная фаза недоступна прямому наблюдению, поэтому при малейших сомнениях показана инструментальная оценка — видеофлюороскопия или фиброэндоскопия.

Практический вывод для логопеда

Сосудистый пациент с речевым нарушением — это почти всегда пациент с риском дисфагии. Чем тяжелее поражение и чем ниже расположен очаг, тем выше этот риск. Речевая реабилитация и ведение дисфагии в таких случаях неотделимы друг от друга: мышечная база у них общая, и работать с ней нужно комплексно — с учетом как коммуникативных, так и витальных функций пациента.